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臺政辦〔2022〕1號關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見

來源:縣政府辦2022-01-22
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各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,各街道辦事處,縣直有關(guān)單位:

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(豫政辦〔2021〕34號)和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(濮政辦〔2022〕3號)要求,著力推進醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī);穑┍O(jiān)管制度體系改革,全面提升醫(yī)保治理能力,經(jīng)縣政府同意,結(jié)合我縣實際,現(xiàn)就我縣推進醫(yī);鸨O(jiān)管制度體系改革提出如下實施意見。

一、工作目標

按照中央、省、市決策部署,加快推進醫(yī);鸨O(jiān)管制度體系改革,構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制,以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為,確;鸢踩咝А⒑侠硎褂。到2025年,基本建成醫(yī);鸨O(jiān)管體制機制,形成以法治為保障,信用管理為基礎(chǔ),多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托,黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局,實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化,確保醫(yī)保監(jiān)管能力顯著提升。

二、工作任務

(一)健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制,建立健全以“雙隨機、一公開”監(jiān)管為基本手段、重點監(jiān)管為補充、信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制,推進跨部門聯(lián)合監(jiān)管和“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”,提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度,采取多種檢查方式,推動監(jiān)督檢查規(guī)范化和常態(tài)化。建立部門聯(lián)動機制,開展聯(lián)合檢查,形成監(jiān)管合力。嚴格落實執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標準。積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,建立和完善政府購買服務制度,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣財政局)

(二)完善舉報獎勵制度。嚴格落實并不斷完善欺詐騙取醫(yī);鹦袨榕e報獎勵制度,依照相關(guān)規(guī)定對舉報屬實者予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金,促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道,公布舉報電話、網(wǎng)站等,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制,加強隱私保護,切實保障舉報人信息安全。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣財政局)

(三)健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況,接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度,聘請社會監(jiān)督員對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作。結(jié)合我縣實際,面向全縣擇優(yōu)選聘人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、相關(guān)部門工作人員等為醫(yī)保社會義務監(jiān)督員。對欺詐騙保典型案件進行曝光,震懾違法行為。實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣委宣傳部、縣衛(wèi)生健康委)

(四)建立信用管理制度。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè),建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全信息報告制度,定期向醫(yī)保部門報告藥品、醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療服務項目開展及財務信息等情況,并對其真實性和完整性負責。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制,加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的考核,將信用評價、績效考評結(jié)果與預算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。加強守信激勵和失信懲戒。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局)

(五)完善智能監(jiān)控制度。高起點推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè),統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務標準和技術(shù)標準,嚴格落實政務信息共享要求,依托省、市、縣數(shù)據(jù)共享交換平臺,加強部門間信息交換共享,確保信息互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),加強大數(shù)據(jù)應用,強化事前、事中監(jiān)管,實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核,不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時監(jiān)管。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算,結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委、縣行政服務中心、縣稅務局)

(六)健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點,健全部門之間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進部門間信息共享和互聯(lián)互通,對查實的欺詐騙保行為,各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)和職責權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴從重處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務,依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。發(fā)展改革部門負責把醫(yī)保信用體系納入全縣信用體系統(tǒng)籌建設(shè),協(xié)助推動實施醫(yī)保信用聯(lián)合獎懲工作機制。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為,對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員,依法依規(guī)予以處罰。公安部門負責依法打擊查處各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查,對于重大、敏感和上級交辦的案件應提前介入,依法及時開展偵查。財政部門負責對醫(yī);饘嵭惺罩蓷l線的管理情況進行監(jiān)督檢查,足額安排財政補助資金以及舉報獎勵資金。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查,依法查處價格違法行為;負責流通使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量監(jiān)管及注冊執(zhí)業(yè)藥師管理。審計部門負責對醫(yī);鸨O(jiān)管相關(guān)政策落實情況及醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督,督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責,持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題,并及時移送相關(guān)部門查處。民政、司法、人力資源社會保障、鄉(xiāng)村振興、行政服務中心、稅務等部門負責加強與醫(yī)保部門信息對接,及時提供相關(guān)數(shù)據(jù),強化信息共享,共同做好監(jiān)管工作。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣公安局、縣民政局、縣司法局、縣財政局、縣人力資源社會保障局、縣衛(wèi)生健康委、縣審計局、縣市場監(jiān)管局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣行政服務中心、縣稅務局)

(七)加強醫(yī);鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,制定并完善我縣醫(yī);鸨O(jiān)管相關(guān)制度,實現(xiàn)監(jiān)管法治化、規(guī)范化。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法,建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。健全醫(yī)保監(jiān)控機制,將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準,逐步開展臨床路徑管理,貫徹落實臨床藥師制度、處方點評制度,強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣司法局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局)

(八)加強醫(yī);鸨O(jiān)管檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè),建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系。做好醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核的工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度和內(nèi)控風險評估機制,通過多種方式定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估,健全責任體系,加強內(nèi)部監(jiān)管,筑牢醫(yī);鸨O(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障,通過政府購買服務,加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣委編辦、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委)

(九)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責任,綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制,對涉嫌犯罪的案件,依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用,對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu),衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應依照職責依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)(經(jīng)營)資格、從業(yè)限制等處罰,提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人,依照相關(guān)規(guī)定納入嚴重失信對象名單。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣公安局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局)

(十)深化醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強基金運行管理和風險預警,全面實施預算績效管理,堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。嚴格落實國家醫(yī)保待遇清單制度,深化醫(yī)保支付方式改革,完善醫(yī);鹂傤~預算辦法,統(tǒng)籌推進以按病種分值付費(DIP)為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。落實醫(yī)共體總額預算管理,聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù),支持引導分級診療,完善醫(yī)保服務協(xié)議、結(jié)算管理,增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束工作。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判機制,持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量評價和費用核算辦法,開展醫(yī);鹂冃гu估,合理確定、動態(tài)調(diào)整醫(yī);鹂傤~預算指標,建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。探索適合中醫(yī)藥特色的按病種支付方式改革。貫徹落實個人賬戶管理辦法,提高基金使用效率。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委)

(十一)推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革,建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題,規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。實施差異化的起付標準和醫(yī)保報銷比例政策,適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例,落實鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務費(一般診療費)醫(yī)保支付政策。落實國家、省、市及區(qū)域聯(lián)盟組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購,嚴格執(zhí)行集中帶量采購政策,加強集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管,完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結(jié)果與醫(yī);鹬Ц稈煦^。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查,深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材虛高價格的治理。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局)

(十二)推進行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展,引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責任,建立健全醫(yī)保服務、人力資源、價格、財務、信息系統(tǒng)等內(nèi)部管理機制,自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),制定并落實自律公約,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。(責任單位:縣醫(yī)保局、縣民政局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局)

三、工作要求

(一)強化組織領(lǐng)導。各單位要充分認識推進醫(yī);鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性,加強領(lǐng)導、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進。醫(yī)保部門是醫(yī);鸨O(jiān)管的主要負責部門,發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、藥監(jiān)、稅務等部門依法履行相應職責,協(xié)同推進改革。要加強信息交流,實現(xiàn)聯(lián)動響應,推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

(二)健全工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責機制,將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責任擔當,積極主動發(fā)現(xiàn)問題,依法依規(guī)嚴肅查處問題,形成監(jiān)管合力。切實落實監(jiān)管職責,做好工作銜接,確保人員到位、責任到位、措施到位。

(三)做好宣傳引導。各單位要大力宣傳加強醫(yī);鸨O(jiān)管的重要意義,動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導,凝聚社會共識,積極回應社會關(guān)切,廣泛宣傳先進典型,努力營造改革的良好氛圍。


附件:臺前縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導小組


2022年1月21日

附  件


臺前縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導小組


組 長  梁久虎  縣政府黨組成員、四級調(diào)研員

副組長  岳宗光  縣政府辦公室副主任

李宗榮  縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長

成 員  李洪霞  縣發(fā)展改革委三級主任科員

吳春偉  縣公安局黨委副書記、副局長

劉 晨  縣民政局黨組成員、副局長

孟君紅  縣司法局副局長

郭煥英  縣財政局黨組副書記、縣政府財稅監(jiān)

督檢查辦公室主任

武萬生  縣人力資源社會保障局副局長

宋玉山  縣衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任

何忠新  縣審計局副局長

葛保國  縣醫(yī)療保障局黨組副書記、副局長

徐秀娟  縣鄉(xiāng)村振興局黨組成員、副局長

王 濤  縣行政服務中心副主任

劉省良  縣市場監(jiān)督管理局主任科員

劉 桉  縣稅務局黨委委員、副局長

醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局,辦公室主任由李宗榮同志兼任,具體負責基金監(jiān)管工作的組織協(xié)調(diào)及日常工作。領(lǐng)導小組各成員單位指定相關(guān)科室一名負責同志擔任聯(lián)絡員,參與領(lǐng)導小組辦公室日常工作。領(lǐng)導小組成員因工作變動等原因需要調(diào)整的,由所在單位向領(lǐng)導小組辦公室提出,按程序報批調(diào)整。

2022年1月21日

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