《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），該辦法將于2023年1月1日正式施行�，F(xiàn)就《獎勵辦法》解讀如下。

一、《獎勵辦法》出臺背景

國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹黨中央、國務院決策部署，始終把維護醫(yī)�；�金安全作為首要任務，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《原獎勵辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。目前，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團均建立了相應舉報獎勵制度，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)�；�金監(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三�。▍^(qū)、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

近年來，隨著全國基金監(jiān)管工作深入推進，基金監(jiān)管領域的法律、法規(guī)不斷完善，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法規(guī)、規(guī)章的出臺，全面構建包括社會監(jiān)督在內的立體式基金監(jiān)管體系，同時明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為納入舉報范圍。為進一步適應基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)�；�金監(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部根據(jù)相關法律法規(guī)，結合各地舉報獎勵工作實際情況，對《原獎勵辦法》進行了修訂。

二、《獎勵辦法》主要內容及其目的意義

《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領取、兌付、收回等內容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

（一）切實擴大范圍、提高標準，積極鼓勵人民群眾參與社會監(jiān)督。

隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉入幕后，逐漸向過度診療、超標準收費等違規(guī)行為轉變。醫(yī)保領域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進青紗帳”的變異騙保行為。為進一步調動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構建社會共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。

（二）堅持暢通渠道、優(yōu)化流程，有效方便人民群眾參與社會監(jiān)督。

為方便群眾舉報，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據(jù)自身實際，選擇任何一種途徑進行舉報，均符合領取獎勵的基本條件。在實際工作中，醫(yī)保部門應當對接收的舉報信息進行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關規(guī)定進行處理，同時還應按照《獎勵辦法》相關規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報人領取舉報獎勵。此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大�！保�確保凡舉必查；另一方面及時督導各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

（三）強化案件保密、信息安全，堅決保障人民群眾參與社會監(jiān)督的權益。

《獎勵辦法》強調依法保護舉報人合法權益，各級醫(yī)保部門應當對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關的人員。在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴格保密。舉報人匿名舉報并且有領取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領取獎勵后（舉報時提供了真實有效的聯(lián)系方式），及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，以便醫(yī)保部門核實后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門在制定實施細則時，可作出具體規(guī)定。

（四）嚴格舉報查處、獎勵審核，正面引導人民群眾參與社會監(jiān)督。

舉報人應當對舉報內容及其提供材料的真實性負責，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，應當依法承擔相關法律責任。醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。我們在鼓勵群眾舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時，強調要依法保護定點醫(yī)藥機構的合法權益。針對相關舉報線索，醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報獎勵�！丢剟钷k法》規(guī)定醫(yī)保部門發(fā)放舉報獎勵應當進行嚴格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫(yī)保部門有權收回獎勵并依法追究相關人員責任，以此促進人民群眾依法舉報、合法舉報。

三、其他事項說明

（一）舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報是否可獲得獎勵？

在實際工作中，舉報人可能無法準確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構，所以在舉報違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為時，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行舉報的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構應該引導舉報人向醫(yī)保行政部門舉報或者向醫(yī)保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。

（二）社會監(jiān)督員舉報是否可以獲得獎勵？

《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》指出，建立醫(yī)�；�金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督�！夺t(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等相關文件規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應通過聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機構進行社會監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員舉報屬于社會監(jiān)督的范疇，因此符合領取獎勵的基本條件。

（三）異地就醫(yī)直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？

納入。按照相關醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結算實行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。《獎勵辦法》規(guī)定舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放，對符合獎勵條件的舉報人應當按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)保基金損失金額，該概念已實際包含了異地就醫(yī)直接結算涉及的基金損失。

（四）具體獎勵標準如何制定？

《獎勵辦法》規(guī)定了獎勵金額的上限和下限，因考慮到各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致等因素，未對具體獎勵標準作統(tǒng)一規(guī)定，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可結合當?shù)貙嶋H情況，在本辦法框架內針對獎勵標準作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎勵標準時，可結合舉報線索對案件查處的價值不同、違規(guī)處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質不同等情況分別設定獎勵標準。